Prime d’assurances : la segmentation encadrée ?

Depuis la libération des primes d’assurances, il existe une tendance du marché à segmenter, c’est-à-dire à permettre aux « bons risques » de payer une prime nettement inférieure à celle payée par les « mauvais risques ».

Cette tendance, au défaut de la mutualisation originaire des risques, c’est-à-dire de la répartition globale du coût du risque entre tous les assurés est souvent critiquée sur un plan intellectuel, mais rarement à titre individuel.

Quel bon conducteur accepte-t-il en effet de payer une prime plus élevée afin de permettre aux moins bons, voire aux mauvais conducteurs de ne devoir payer qu’une prime raisonnable.

Cette tendance à la segmentation a conduit certains assureurs à n’accepter que de bons risques, avec pour conséquence l’exclusion potentielle de certains candidats assurés (jeunes conducteurs par exemple)

La segmentation a, notamment, conduit à la création en 2003 du Bureau de Tarification dont l’objectif est de permettre aux exclus de l’assurance automobile de trouver à un prix « raisonnable » une assurance responsabilité civile auto sur le marché belge. On estimait en effet que plus de 100.000 personnes roulaient sans assurance auto en Belgique.

La loi du 4.4.2014 constitue une timide avancée.

Toute segmentation opérée sur le plan de l’acceptation, de la tarification et/ou de l’étendue de la garantie doit être objectivement justifiée par un objectif légitime, et les moyens de réaliser cet objectif doivent être appropriés et nécessaires.

L’assureur doit publie sur son site web, par type de contrat d’assurance, les critères qu’il utilise dans le cadre de la segmentation opérée sur le plan de l’acceptation, de la tarification et/ou de l’étendue de la garantie.

L’assureur explique sur son site web, de manière claire et compréhensible pour le preneur d’assurance, la raison pour laquelle il utilise ces critères.

Le Roi peut déterminer les critères de segmentation qui peuvent être utilisés par l’assureur, ou indiquer, le cas échéant par type de contrat d’assurance, les critères de segmentation qui ne peuvent pas l’être.

Dorénavant, dans son offre au preneur d’assurance, l’assureur doit mentionner les critères de segmentation qu’il a utilisés pour déterminer les conditions tarifaires du contrat et l’étendue de la garantie.

Cette information est fournie individuellement et de manière claire et compréhensible pour le preneur d’assurance.

Dans son explication concernant les critères de segmentation utilisés, l’assureur opère une distinction entre :

• · les critères utilisés pour déterminer les conditions qui seront applicables lors de la prise de cours du contrat ; et
• · les critères susceptibles d’avoir, dans le futur, un impact sur les conditions du contrat.

Lorsqu’un assureur décide de refuser l’octroi d’une assurance, il doit en aviser le preneur d’assurance par écrit, de manière expresse et motivée.

Cette décision et sa motivation doivent être communiquées au preneur d’assurance individuellement et formulées dans un langage clair et compréhensible pour ce dernier.

Dans la motivation, l’assureur expose en particulier les données, communiquées ou non par le preneur d’assurance, qu’il a utilisées lors de l’évaluation du risque, ainsi que les critères de segmentation qu’il a appliqués, et qui l’ont amené à prendre sa décision.

Dans le cas où la communication du motif de son refus serait susceptible de porter gravement préjudice à l’activité de l’assureur ou dans le cas où cette communication l’amènerait à enfreindre une obligation de secret imposée par la loi, l’assureur n’est pas tenu, moyennant le respect des conditions décrites dans l’alinéa suivant, de communiquer le motif spécifique sous-tendant sa décision de refus.

Lorsque la non-communication du motif de refus au candidat preneur d’assurance ne peut être justifiée par le respect d’une obligation de secret imposée par la loi, l’assureur ne peut se prévaloir de l’exception à l’obligation de motivation telle que prévue à l’alinéa précédent qu’à la condition que le motif de refus sous-tendant sa décision figure dans une liste limitative de motifs de refus confidentiels qui aura été préalablement communiquée à la FSMA et approuvée par celle-ci.

L’assureur tient en outre de manière centralisée, dans l’un de ses établissements belges ou, s’il ne dispose pas d’un établissement belge, à son siège principal situé au sein de l’EEE ou en tout autre lieu préalablement approuvé par la FSMA, une liste des assurances qu’il a refusées dont le motif spécifique sous-tendant sa décision de refus n’a pas été communiqué, en mentionnant le motif de refus concerné, tel que celui-ci figurait dans la liste de motifs de refus confidentiels préalablement transmise à la FSMA, ou en se référant à la base légale régissant son obligation de secret.

Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, pris sur avis de la FSMA, imposer des règles supplémentaires concernant le contenu précis de la motivation visée dans les paragraphes précédents, la manière dont la décision doit être communiquée et les délais à respecter par les assureurs.

En ce qui concerne les contrats d’assurance qui garantissent le remboursement du capital d’un crédit, le législateur a fait un pas de plus :

L’assureur qui propose une prime au preneur d’assurance est tenu de scinder celle-ci entre la prime de base et la surprime imputée en raison de l’état de santé de l’assuré.

S’il décide de refuser l’assurance ou d’en ajourner l’octroi, d’exclure certains risques de la couverture ou d’imputer une surprime, l’assureur en avise par courrier le candidat preneur d’assurance, de façon claire et explicite, et en motivant les raisons de ses décisions.

Le candidat preneur d’assurance est informé, par le même courrier, de la faculté qu’il a de prendre contact par écrit avec le médecin de l’assureur, directement ou par l’intermédiaire d’un médecin de son choix, pour connaître les raisons médicales sur lesquelles l’assureur a fondé ses décisions.

Dans ce même courrier, l’assureur attire l’attention sur l’existence et mentionne les coordonnées du Bureau du suivi de la tarification et de l’organe de conciliation en matière d’assurance du solde restant dû.

L’assureur indique si la prime proposée peut être prise en considération pour l’application du mécanisme de solidarité par la Caisse de compensation visée à l’article 220.

Le preneur d’assurance qui n’est pas d’accord avec la prime proposée en informe l’assureur. L’assureur transmet immédiatement l’ensemble du dossier au réassureur, en lui demandant de le réévaluer.

Le réassureur décide sur la seule base du dossier transmis. Tout contact direct entre d’une part, le réassureur et d’autre part, le preneur d’assurance, l’assuré ou le médecin traitant est interdit.

Le Roi peut à cet égard prévoir, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, que le réassureur ne doit pas procéder à une réévaluation des propositions de surprime lorsque cette surprime est inférieure ou égale à un pourcentage déterminé de la prime de base, fixé par le Roi. Ce pourcentage à fixer par le Roi s’élève à maximum 25 %.

Le Roi crée un Bureau du suivi de la tarification, qui a pour mission d’examiner les propositions de surprime ou les refus d’assurance, à la demande de la partie la plus diligente.

Le Roi peut, à cet égard, prévoir que le Bureau du suivi de la tarification n’examine pas les propositions de surprime lorsque cette surprime ne représente pas un ratio minimum de la prime de base.

Le Bureau du suivi de la tarification se compose de deux membres qui représentent les entreprises d’assurances, d’un membre qui représente les consommateurs et d’un membre qui représente les patients. Les membres sont nommés par le Roi pour un terme de six ans.

Le Bureau examine si la surprime proposée ou le refus d’assurance se justifie objectivement et raisonnablement d’un point de vue médical et au regard de la technique de l’assurance.

Ce Bureau peut être saisi directement par le candidat à l’assurance, l’Ombudsman des assurances ou un des membres du Bureau.

Il fait une proposition contraignante dans un délai de quinze jours ouvrables prenant cours à la date de réception du dossier.

Le Bureau du suivi de la tarification fixe les conditions et les primes auxquelles le candidat preneur d’assurance a accès à une assurance sur la vie ou, le cas échéant, à une assurance contre l’invalidité qui garantit un crédit hypothécaire, un crédit à la consommation ou un crédit professionnel.

Le Bureau revoit ses conditions d’accès et primes tous les deux ans en fonction des données scientifiques les plus récentes relatives à l’évolution des risques de décès ou, le cas échéant, d’invalidité et à la probabilité d’une dégradation de la santé des personnes présentant un risque accru à la suite de leur état de santé.

L’assureur qui refuse le candidat preneur d’assurance ou qui propose une prime ou une franchise qui excède celle applicable en vertu des conditions tarifaires proposées par le Bureau du suivi de la tarification communique d’initiative au candidat preneur d’assurance les conditions d’accès et les tarifs proposés par le Bureau et l’informe qu’il peut éventuellement s’adresser à un autre assureur.

Le Roi agrée, aux conditions qu’Il détermine, une Caisse de compensation qui a pour mission de répartir la charge des surprimes.

Les assureurs qui pratiquent l’assurance vie comme garantie d’un crédit hypothécaire, ainsi que les prêteurs hypothécaires, sont solidairement tenus d’effectuer à la Caisse de compensation les versements nécessaires pour l’accomplissement de sa mission et pour supporter ses frais de fonctionnement.